在信息爆炸的时代，每盒药品都配备了专属 “身份证”—— 药品追溯码，而大数据技术宛如一位隐形的 “监管卫士”，默默守护着医保基金的每一分每一毫。随着***大力推进医疗卫生领域信息化建设，特别是 “智慧医保” 战略的稳步深入，加之药品追溯码的全面覆盖以及大数据技术的广泛运用，一个守护百姓健康、捍卫医保基金安全的崭新时代已然来临。设想一下，当你在定点医药机构选购药品时，只需轻轻扫描药品包装上的追溯码，药品从生产源头直至销售终端的整个历程便会清晰呈现。这绝非科幻场景，而是真切发生在我们日常生活中的现实。药品追溯码，这一看似平常的电子标识，正悄然改变着药品行业的生态格局，为药品安全打造出一道坚固的防护墙。***医保局明确规定，到 2024 年底，所有定点医药机构必须全面落实 “药品追溯码” 的应用；在 2025 年 7 月 1 日前，实现 “药品追溯码” 应扫尽扫，流程覆盖率达到 100%。这意味着，医保定点医药机构所销售的每一盒药品，都将被纳入药品追溯体系之中，其流向、库存、销售等信息都将被实时记录并监控。对于消费者而言，药品追溯码的应用无疑是一颗 “定心丸”。借助***医保服务平台 APP 的 “药品追溯信息查询” 模块，消费者能够轻松查询医保结算部分药品的追溯信息，涵盖药品名称、生产厂家、批号、有效期等关键内容，从而确保所购买的药品安全有效。而从医保部门的角度来看，药品追溯码则是一柄 “利剑”。凭借这一追溯码，医保部门能够实时监控药品的流向，有力防范倒卖回流药、串换药品等违法违规行为。一旦察觉到异常情况，能够迅速锁定问题的源头，并及时采取相应措施，切实保障医保基金的安全。***医保局基金监管司司长顾荣在加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动中曾指出，医保部门强化药品追溯码监管，既是维护广大参保人用药安全与合法权益的重要举措，也是推动企业高质量发展的有力手段。同时，它还能助力企业防范产品被假冒，打击倒卖药品的黑色产业，维护企业的合法权益。药品追溯码应用后，药品流通零售环节中诸如回流、串换、空刷、假冒等问题，在大数据的 “火眼金睛” 下将无所遁形。相关企业必须增强合法经营意识，大力加强员工培训，坚决杜绝此类违法违规行为。此前，***医保局发文郑重告诫各定点医药机构：切不可心存侥幸，要加强教育培训，严格规范操作流程，认真开展自查自纠工作。若存在违规行为，应及时向当地医保部门报告，并主动退回涉及医保基金的款项。要切实落实自我管理的主体责任，齐心协力守护好老百姓的 “看病钱”“救命钱”。与此同时，为推动药品追溯码的全面推广，***医保局建立了追溯码、医保编码和商品码的 “三码合一” 映射库，以及大、中、小包装追溯码的级联映射库和各类追溯码的识别库。这些数据库的构建，不仅减轻了定点医药机构以及生产、流通企业的扫码工作负担，还实现了扫码入库出库工作的高效便捷。业内人士指出，药品追溯码的应用为医保部门提供了全新的监管数据维度。一位医保领域的业内人士表示，以支付方式改革下的医保基金监管难题为例，借助追溯码有望找到新的解决思路。简而言之，通过追溯码，监管部门能够追踪药品从生产到销售的全过程，确保数据真实完整。基于这些真实数据，监管部门能够更精准地识别和分析医保支付过程中的问题，诸如超高编码、诊疗不足、专项费用以低标准入院以及挂床等违规行为。如果把药品追溯码比作给药品安全上的一把 “锁”，那么大数据技术无疑就是开启数据背后秘密的那把 “钥匙”，助力监管实现 “无死角” 覆盖。在定点医药机构监管范畴，大数据技术正日益成为打击欺诈骗保行为的有力新武器。依托大数据技术，医保部门能够对定点医药机构的医保结算数据、药品销售数据等展开深度挖掘与剖析。这些看似孤立分散的数据，在大数据技术的整合加持下，能够交织形成一张庞大的 “数据网”，从中清晰呈现出定点医药机构运营的内在规律与趋势，精准揪出异常数据和可疑行为。自 2022 年起，***医保局借助全国统一的医保信息平台，精心搭建反欺诈数据监测专区，并成功研发出 “虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析” 等一系列大数据模型。依靠这些功能各异的大数据模型，筛查出海量可疑线索，进而与公安机关携手，开展精准打击行动。***医保局副局长颜清辉指出：“在大数据时代，任何违法违规行为留下的痕迹都无处遁形。” 以 2024 年医保飞行检查为例，检查过程中更加注重发挥大数据的关键作用，通过 “限制性别类诊疗、检查、用药” 等特定维度筛查线索，成功追回医保基金近 3200 万元。此前，***医保局曾公开披露，2022 年运用大数据分析技术，短短一周时间，便完成对全国 42 万余家定点医疗机构近 38 亿条海量数据的筛查与分析工作，从中发现了大批可疑线索，切实攻克了传统人工核查方式存在的发现难、效率低等难题。在医保智能审核和监控方面，医保部门凭借智能监控子系统，对业务数据进行动态采集与分析，能够实时筛查医保结算过程中的异常情况，精准定位诸如虚构就诊记录等各类欺诈骗保行为，真正达成全方位、全流程、全环节的智能监控。2022 年，全国医保部门借助智能监控子系统，成功拒付和追回医保资金高达 38.5 亿元。由此可见，大数据技术的广泛应用，不仅大幅提升了监管效率与精准度，还显著降低了监管成本。传统监管方式往往需要投入大量的人力、物力和时间成本，而大数据技术的运用，使得对定点医药机构运营的实时监控与预警得以实现，让监管工作变得更加精准、高效药品追溯码与大数据技术的应用，仅仅是医保基金监管踏入全新纪元的初步尝试。为构建更为高效、智能且精准的医保基金监管体系，切实保障医保基金安全、高效地运行，***医保局接连推出一系列强化监管的有力举措，持续织密医保基金的 “安全网”。在定点医药机构监管层面，***医保局大力加强日常监管与专项检查工作。通过定期或不定期开展现场检查、仔细比对数据等方式，全面深入地了解定点医药机构的运营状况，以便及时察觉问题并加以纠正。针对群众反映强烈、问题较为突出的定点医药机构，更是开展专项整治行动，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。据***医保局数据显示，2024 年 1 月至 11 月，全国各级医保部门累计追回医保资金 242.3 亿元。早在 2024 年 9 月之前，医保飞行检查便已覆盖全国所有省份。2024 年，已对 500 家定点医药机构进行检查，检查数量超过过去 5 年的总和。***医保局积极推动多部门协同监管机制的建立。与卫生健康、市场监管、公安等部门紧密沟通协调，凝聚各方力量，形成强大的工作合力，共同致力于打击欺诈骗保行为。例如，2024 年 4 月，***医保局联合其他五部门共同发布《2024 年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，方案明确了专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措以及工作要求；同年 5 月，***卫健委、***医保局、***市场监管总局等 14 个部门联合印发《2024 年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，着重强调要强化医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。借助跨部门信息共享与联合执法等手段，实现对定点医药机构从源头到终端的全链条监管，确保医保基金得到安全、有效的使用。***医保局还积极推进社会共治模式，大力鼓励群众参与到医保基金监管工作中来。2024 年 11 月 1 日，***医保局在北京召开医保基金社会监督暨举报奖励大会，正式公布了***聘任的医保基金社会监督员名单，并为到场代表颁发聘书。据悉，此次共有 40 名社会监督员获聘，他们将携手为医保基金安全贡献力量。大会现场还为 6 名在维护医保基金安全方面表现突出的举报人发放奖金，奖金总额达 72.14 万元。***医保局通过设立举报奖励制度、广泛开展宣传活动等方式，不断提升群众对医保基金监管的认知程度与参与热情，让广大群众成为医保基金监管的 “千里眼” 和 “顺风耳”，齐心协力守护医保基金安全。医保基金的稳定运行，是 13 亿多参保人能够顺利享受医保待遇的根基。任何蚕食医保基金的行为，损害的都是每一位参保人的切身利益。毫无疑问，随着药品追溯码的全面普及以及大数据技术的深度应用，医保基金监管正大步迈入一个前所未有的智慧化、精准化时代。这一变革不仅是对传统监管模式的重大革新，更是对人民群众健康权益的有力保障。
