全国 77% 地区已启动即时结算，湖北医保 “日清” 落地

2025 年 1 月 9 日，***医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》 ，正式拉开即时结算改革的序幕，旨在提升医保基金结算清算效率，缓解垫付资金压力，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。改革明确提出到 2025 年全国 80% 左右的统筹地区实现即时结算，到 2026 年全国所有统筹地区实现全覆盖的目标 。

截至 5 月 6 日，全国启动即时结算的统筹地区达到 300 个，占全国统筹地区的 77%，覆盖定点医药机构 36.18 万家 。这一数据表明，经过四个月的推进，改革速度超预期、成效显著。具体体现在以下几个方面：

1 结算方式多样化：各统筹地区根据本地医保基金运行状况和定点医药机构改革意愿，因地制宜、分类施策，选择不同方式推进改革。全国 180 个统筹地区选择增加拨付频次的结算方式，结算时限为医疗费用发生后 1-7 个工作日；223 个统筹地区选择压缩月结算周期的方式，结算时限为定点医药机构申报截止后 20 个工作日以内；19 个统筹地区选择按月预拨的方式，在医疗费用发生前即按月预拨一定资金给定点医药机构 。

2 结算范围扩大：在***规定即时结算的基金范围为基本医保基金的基础上，61 个统筹地区将即时结算的基金范围扩大到大病保险基金或医疗救助基金 。

3 基金拨付情况：今年以来，全国 300 个启动即时结算的统筹地区已累计拨付医保基金 3001 亿元，与此同时，29 个省份的 284 个统筹地区已预付医保资金 763 亿元 。两项改革政策协同发力，大大减轻了医药机构垫付资金压力。

5月31日上午7时，华中科技大学附属同济医院财务账户准时收到了一笔款项——前一日医保患者出院结算时医院垫付的医保基金。作为湖北***医保即时结算改革试点医院，自3月13日起，该院已实现医保资金“日拨付”常态化。过去，医保基金实行月度申报，30个工作日的回款周期，如今压缩到了最快1天。

目前，即时结算工作正在全国开展试点，湖北以“日拨付”的最快回款速度走在前列。这一效率提升的背后，是湖北医保部门对结算系统的全流程优化，通过技术改造，实现当日医疗费用自动汇总、次日医保资金直达医院账户。整个过程无需医疗机构对自有系统进行任何改造，真正实现了“无痛升级”。

“医院垫付的医疗费用金额大，一些药品耗材的这种款项的支付，学科人才团队的这种资金的支持方面可能会受到一定影响，改革实施落地之后实现了日拨付，医保资金就像活水一般注入了医院的资金的账户，极大地缓解了医院的垫付资金的压力。”华中科技大学同济医学院附属同济医院医保办副主任罗毅说。

截至目前，全省已全面推行即时结算，目前共拨付了7.3亿元即时结算的医保基金。“医院资金周转效率提升，带动药品耗材供应商回款周期缩短，缓解医院垫付压力，形成‘医保、医疗、医药’三医协同发展的良性循环，能够为参保群众提供更好的医疗服务。”湖北省医疗保障服务中心副主任游源介绍，与此同时，湖北还在同步推进医保基金与医药企业直接结算、与商保公司同步结算。6月底前，湖北即时结算工作将全面落地。