按病种付费，***医保局正式印发

按病种付费，***医保局正式印发

Disease-Based Payment: Officially Issued by the National Healthcare Security Administration

近日，***医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），旨在推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，这一举措对我国医疗保障体系的完善和医疗服务质量的提升具有深远影响。

长期以来，我国传统医保支付方式按项目付费，药品、耗材、服务项目用多少结算多少，易滋生 “大处方”“大检查” 等过度医疗行为。为规范医疗行为，自 2019 年起，***医保局持续推行 “按病种付费” 支付方式改革。通过历史数据精准测算，依据患者病情分组，对同组患者确定相似费用标准，由医保部门 “打包” 支付给医疗机构。如今，“按病种付费” 已覆盖全部医保统筹地区，推动医疗机构和医务人员从 “多开项目获利” 向 “控制成本增收” 转变。

《办法》明确了按病种付费的相关政策、关键技术、核心要素及配套措施，突出三方面规范。

其一，规范总额预算管理，要求合理编制支出预算并据此确定按病种付费总额，强调总额预算刚性，稳定医疗机构对总额指标的预期。

其二，规范分组方案制定与调整，明确***医保局为制定和调整主体，规定 DRG 分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次，DIP 病种库包括核心病种和综合病种，且原则上每两年调整一次，使分组结果更贴合临床实际。

其三，规范核心要素和配套措施，厘清权重、费率、支付标准等内涵，要求医保部门与医疗机构就核心要素确定充分协商达成一致，同时规范特例单议、预付金等医保支付配套措施，提高医保支付科学性。

此外，《办法》将按病种付费要求纳入协议管理，通过加强改革成效监测评估、强化基金监管、完善医保信息平台建设等，提升按病种付费标准化水平。

对于医疗机构而言，《办法》带来诸多积极作用。总额预算管理更加透明，遵循 “以收定支、收支平衡、略有结余” 原则，合理制定支出预算，做好按病种付费总额管理。技术标准优化更加明确，两年调整一次的周期，兼顾分组方案稳定性与临床技术发展的匹配性。支付标准测算更加合理，要求动态调整核心要素，科学测算病种支付标准，考虑固定费率、浮动费率、弹性费率三种主要做法。配套措施建设更加完善，尤其对医疗机构关心的特例单议机制独立成章，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。基金结算更加体现赋能，明确医疗机构通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入，激发医疗机构适应改革的主动性和积极性。

从患者角度看，医保支付方式改革不影响出院结算体验，仍实行按比例报销。因减少不必要医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分可能降低。***医保局也明确表示，对少数医疗机构将医保支付标准的 “均值” 变 “限额”，以 “医保额度到了” 为由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，将予以严肃处理。

随着《办法》的全面实施，我国将构建更加科学高效的医保支付体系，既让医保基金用在刀刃上，又让群众在优质医疗服务中感受到实实在在的获得感，助力医疗保障事业迈向新高度。

参考文献：

***医疗保障局. (2025, August 15). ***医疗保障局关于印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的通知 (医保发〔2025〕18 号) [索引号：2025-02-00019]. ***医疗保障局.

***医疗保障局. (2025, August 15). 《关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》政策解读 [索引号：2025-03-00011]. ***医疗保障局.