飞行检查守护医保基金 —— 定点零售药店 2026 年医保违规典型案例分析

Unannounced Inspections for the Protection of Medical Insurance Fund: A Study on Typical Violations of Designated Retail Pharmacies in 2026

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，是医疗保障体系平稳运行的核心基石。2026年，***医保局持续深化医保基金专项整治，于5月14日启动全国定点零售药店医保基金违规专项飞行检查，并分五期公开多地典型案例，曝光药店、参保人各类欺诈骗保行为。本文针对***医保局官方权威案例，系统梳理违规类型、行为特征及深层成因，提出针对性治理对策。

1 医保基金违规行为主要类型

1.1 定点零售药店核心违规模式

1） 商品串换套保，为当前***发违规行为。涉事药店将保健品、食品、化妆品、生活用品、农副产品等非医保品类，串换为医保目录内药品结算。通过留存药品追溯码、匹配交易时间金额、代金券返利诱导等隐蔽手段操作，大幅抬高药品售价赚取暴利，多地药店均查实该类违规行为。

2） 倒卖回流药重复套资。依托药品***追溯码监管线索，核查发现大量药品完成***医保结算购药后，回流至定点药店二次销售，重复侵占医保基金。涉事药店普遍无法提供药品正规进货票据，部分门店还通过夜间篡改进销存数据、伪造处方掩盖违规痕迹。

3） 空刷凭证虚构服务。部分药店无真实购药场景，凭借医保电子凭证截图、长期留存参保人社保卡空刷结算；部分联动非医保定点诊所，将医保个人账户资金转入诊所账户，用于理疗、诊疗消费，形成闭环违规链条。

4） 恶意对抗监管取证。部分药店为逃避检查，采取关停监控、切断网络、销毁工作群聊天记录、人为制造突发状况干扰核查等方式，刻意隐瞒违规事实，阻碍监管取证工作。

1.2 参保人违规骗保行为

部分参保人利用慢特病医保待遇，跨区域、跨机构超量开具高价药品，或冒用他人医保凭证虚构就医购药记录，批量倒卖药品牟利。该类行为涉案金额跨度较大，情节严重者已触犯刑法，被依法追究诈骗罪刑事责任。

2 违规行为突出特征

2.1 作案手段隐蔽化、专业化

违规行为从简单人工串刷，升级为系统化、套路化操作，通过数据伪装、证据销毁、利益诱导等方式规避监管，多为药店经营者主动策划，并非单纯店员个体违规，隐蔽性和迷惑性显著提升。

2.2 违规利益链条闭环化

已形成“参保人超量开药—中间商回收—药店回流销售”的完整利益链条，跨区域流转特征明显，药店、诊所、个人多方联动，大幅增加属地监管溯源难度。

2.3 覆盖范围广泛化

违规主体涵盖单体药店、连锁药店分支机构，覆盖全国多省市；违规品类从传统保健品延伸至生鲜、日用百货，医保个人账户滥用场景持续扩大。

3 违规问题深层成因

3.1 逐利动机驱动合规失守

零售药店行业竞争激烈，常规药品利润微薄，部分经营者受暴利驱使，无视法规底线，通过串换商品、倒卖回流药等方式谋取非法收益，将医保结算作为核心盈利渠道。

3.2 企业内控与主体责任缺失

多数涉事药店医保管理制度形同虚设，进销存、处方审核、监控管理不规范；连锁企业总部对分支机构缺乏常态化合规监管，从业人员法规意识薄弱，侥幸心理突出。

3.3 参保人合规认知存在误区

多数参保人误认为医保个人账户资金为个人私有资金，可随意消费，在代金券、返利等诱惑下主动配合药店违规操作，间接参与骗保行为。

3.4 常态化监管存在短板

定点药店数量庞大，传统现场检查难以实现全覆盖；跨部门、跨区域协同监管机制不够完善，数据溯源、案件移送、行刑衔接效率有待提升。

4 医保基金安全治理优化对策

4.1 保持专项监管高压震慑

常态化开展医保飞行检查、点穴式精准核查，持续公开典型案例强化警示教育。对恶意对抗检查、屡查屡犯的违规药店，依法落实罚款、暂停医保服务、解除定点协议等惩戒措施。

4.2 构建数字化智能监管体系

依托药品追溯码、医保结算数据、门店销售数据、监控视频多维度比对，优化大数据智能预警模型，精准识别回流药、异常结算、空刷套保等违规线索，实现从事后查处向事前预防、事中管控转型。

4.3 压实市场主体合规责任

督促药店建立健全医保合规内控制度，规范结算、进销存、监控管理流程；强化连锁企业总部管控责任，开展常态化内部自查，落实从业人员合规培训与岗位追责机制。

4.4 深化普法宣传与社会共治

普及医保基金使用法律法规，明确个人账户使用边界，破除参保人认知误区。畅通举报渠道，落实举报奖励制度，引导群众主动参与基金监管，构建全民共治格局。

4.5 健全跨部门协同行刑衔接

完善医保、公安、市场监管部门信息共享、线索移送、联合查办机制，严厉打击跨区域、链条化骗保行为，对涉嫌刑事犯罪的案件及时移送司法机关，实现行政处罚与刑事追责无缝衔接。

5 结语

2026年系列典型案例表明，当前零售药店医保骗保行为呈现隐蔽化、链条化、常态化特征，基金安全风险防控形势依然严峻。唯有依托智能监管、专项整治、主体管控、社会共治多维发力，标本兼治整治各类违规行为，才能持续净化医保基金使用环境，牢牢守住群众医保“救命钱”安全底线。

参考文献（2026年08月14日分析整理）

[1] ***医疗保障局.2026年定点零售药店医保违规专项行动典型案例（***至五期）[EB/OL].2026. 

[2] 国务院.医疗保障基金使用监督管理条例（国务院令第735号）[EB/OL].2021. 

[3] ***医保局.零售药店医疗保障定点管理暂行办法[EB/OL].2020. 

[4] ***法、***检、公安部.关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见[EB/OL].2024.