医保智能监管更新：8 款药品纳入 “限二线使用” 规则，读懂背后调整逻辑

NHSA Updates Intelligent Supervision Rules: 8 Drugs Included in Second‑line‑use Restriction

近日，***医保局发布公告，对医保智能监管 “两库” 中 “药品限二线使用” 相关知识点开展优化调整，新增 8 款药品，删除赛沃替尼片，进一步细化医保基金智能审核规则，规范临床用药报销边界。

医保智能监管 “两库” 是医保基金事前、事中智能审核的核心依据，其中 “限二线使用” 规则，核心逻辑为：药品报销时，需要留存一线药品使用无效或不能耐受的相关诊疗证据，方可予以医保支付，目的是引导优先使用一线常规治疗方案，守住基金合理使用底线，同时保障特殊病情患者能够获得创新药物保障。

本次新增的 8 个药品覆盖皮肤病、血脂异常、乳腺癌、过敏性疾病、2 型糖尿病、慢性肾病等多个治疗领域，分别为阿布昔替尼片、昂戈瑞西单抗注射液、吡洛西利片、司普奇拜单抗注射液、替尔泊肽注射液、盐酸替那帕诺片、伊努西单抗注射液、英克司兰钠注射液。配套附件明确了每一个药品的检出逻辑与 2025 版***药品目录备注对应依据，共计 29 个药品代码纳入本次新增知识点。规则明确，上述药品在医保结算审核时，若无一线药物使用无效、不耐受的佐证材料，将触发智能监管校验提示。

本次同步将赛沃替尼片从限二线知识点中移除，意味着该药品不再执行此项二线使用校验约束，适配该药品***临床应用与医保支付管理实际。

***医保局表示，本次调整吸纳社会各方反馈意见，兼顾临床诊疗现实需求和医保基金安全。监管规则并非限制新药使用，而是厘清创新药的医保报销适用条件：符合药品目录限定适应症，且一线治疗确实效果不佳或患者无法耐受，患者依旧可以正常享受医保报销待遇。

医疗机构、药企以及行业从业者需要及时跟进规则变化，完善病历书写、留存诊疗证据，适配医保智能审核新要求。社会各界在使用 “两库” 过程中，可持续向医保部门反馈意见建议，助力医保监管体系持续迭代完善。

参考文献

***医疗保障局. (2026‑08‑20). ***医保局对 “药品限二线使用” 规则对应部分知识点进行调整.